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浅析民营医院骗取医保基金审计取证中的难题及对策
 
【时间:2018年11月28日】 【来源:葡京赌场审计署郑州特派办】字号: 【大】 【中】 【小】

党中央、国务院历来高度重视医药卫生体制改革,习近平总书记在党的十九大报告中再次强调,深化医药卫生体制改革,全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。近年来,民营医院在全国各地如雨后春笋般出现,民营医院在为满足人民群众多层次多样化的健康需求方面提供服务的同时,也出现一些问题,如近年来民营医院骗取医保基金案件频发,民营医院不是审计监督的真空,医保“救命钱”也绝不是民营医院的“唐僧肉”。从近年审计情况来看,各级审计机关在医保基金审计中均重视民营医院骗取医保基金问题,但由于民营医院管理混乱等原因导致取证困难,影响了审计效率和成果。

一、民营医院骗取医保基金审计取证中的难题

(一)管理混乱。

一是财务管理混乱。主要表现为:财务记录不完整。由于民营医院规模相对较小,大多属代理记账,财务人员通常仅根据院方提供的票据等记账,医院往往仅提供对自己有利的票据,造成医院财务资料仅能反映部分收支情况;对公银行账户形同虚设。经医疗保险机构审核后,报销后的医保基金先转入民营医院的对公银行账户,但审计发现,报销后的医保基金通常会很快转入若干个人银行账户,后通过频繁资金往来最终转入实际控制人或其指定人的银行账户,上述做法造成民营医院对公银行账户仅能反映医院的部分收支,审计人员难以通过对公银行账户流水核清医院的真实收支情况。

二是业务数据不真实。由于民营医院要和当地医疗保险机构结算医疗费用,其录入医保系统的报销数据相对完整且可通过与医保机构数据比对。从审计实践来看,为骗取医保基金,民营医院通常会选择虚假购药、虚假开药和虚开治疗的方式进行,导致医院业务数据中部分药品进销存数据和治疗数据不真实。

(二)与供药方易达成攻守同盟。

在落实民营医院骗取医保基金过程中,如何确定虚假购药是关键。现实中由于民营医院往往是供药方的大客户,出于自身利益考虑二者易形成攻守同盟,给审计人员取证带来较大困难。以购进中药饮片为例,医院供药方应为正规的中药饮片销售企业,但审计实践中大多为经营中药材的个体户,通常没有财务账和购销存业务数据,如何核清医院虚假购药量成为审计的难题。

(三)虚假治疗的调查取证难度较大且效率低。

为落实民营医院通过虚假治疗方式骗取医保基金,必然要与相关病人谈话取证,但调查取证难度通常较大且效率较低。主要原因为:一是病人不愿意配合。医院为让病人配合骗取医保基金,病人的住院押金通常由医院垫付,病人住院不仅不花钱,有时还会收到钱或具体实物,病人拿了医院“好处”自然不愿意配合审计;二是由于涉及住院病人多、年纪大且较为分散,难以在短时间内完成取证工作。

二、做好民营医院骗取医保基金审计取证的对策

(一)化繁为简,紧抓“虚假购药”环节不放松。

面对民营医院管理混乱的不利情况,审计人员一定要保持头脑清醒,脑中始终要装着医保基金报销的完整流程,审计有千条线,但一定要把落实“虚假购药”作为审计取证中的最关键环节。可通过医院药品入库记录倒逼进药单据和药费支付依据,全面掌握医院的药品供应商信息,对于单价高、使用频繁、报销比重较大且供药商相对较少的药品,首先要完成此类药品供货商信息的取证,扎好药品供应商的“笼子”;其次审计人员要迅速延伸药品供应商,通过比对医院进药单据、支付单据和药品供应商相应的财务业务资料,锁定民营医院虚假购药的证据。

(二)开阔思路,注重细节,逐步打破供药方与民营医院间的攻守同盟。

一是从医院伪造进药单据入手,逐步落实伪造单据或伪造公章的证据,供药方为自保最终会提供真实供药量证据;二是借用外力,加强同税务、食品药品监督部门的配合。民营医院虚假购药,作为供药方经常会少申报纳税收入,另外作为供药方的个体户通常不具备销售中药饮片资质,向民营医院销售中药饮片本身属违法行为;三是从细节入手,注重从细节发现问题,动之以情晓之以理,逐步攻破供药方的思想壁垒和防线。

(三)注重查找病人规律,重点核查“职业住院人”,提升审计效率。

对虚假治疗问题的核实,一是要重点分析住院报销病人的规律,查找全年住院天数多、报销次数频繁、累计报销金额大的住院病人,分析是否符合在民营医院每次住院15天以内、同一天出院病人短期内又同时入住其他民营医院的规律,锁定疑似“职业住院人”;二是查找报销金额占比高的治疗项目,从中筛选治疗次数多、报销金额较大的住院病人;三是根据上述两类筛选的住院病人信息,选择所在单位较为集中的人员进行集中谈话,高效取得虚假治疗的相关证据。(田新锋)

责任编辑:赵方
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